DOLORE A GOMITO, POLSO E MANO

Il gomito è l’articolazione intermedia dell’arto superiore e permette di portare la mano a diverse distanze dal corpo. Una sua limitazione può essere quindi estremamente disabilitante.
È costituita da omero, radio ed ulna.
Il legamento collaterale laterale è il principale stabilizzatore laterale del gomito, mentre il legamento collaterale mediale regola la flesso estensione.
La capsula articolare assicura lo spazio necessario al movimento del gomito ed è in connessione anatomicamente e funzionalmente (tramite i propriocettori) con i legamenti.
Diversi muscoli interagiscono anatomicamente e funzionalmente con la capsula regolando il movimento.
L’anatomia dell’articolazione del polso è molto complessa, probabilmente la più complessa di tutte le articolazioni del corpo.
È formato dalle otto ossa del carpo tra cui lo scafoide, dal radio e dall’ulna.
Questa ossa ed articolazioni permettono di usare le nostre mani in molti modi differenti.
Il polso, infatti, può essere estremamente mobile per dare alle mani un ampio range di movimento ma anche fornire la forza per forti prese.
La mano è costituita dalle 5 ossa lunghe del metacarpo e dalle falangi che compongono le dita.

INFORTUNI PIÙ FREQUENTI

FRATTURA CAPITELLO RADIALE
Tra le fratture del gomito, il capitello radiale risulta interessato nel 20% dei casi.
Questa frattura è generalmente causata da traumi indiretti, per caduta sull’arto superiore a mano iperestesa e gomito esteso.
Il dolore acuto può indurre una limitazione della articolarità e della forza.
Oltre alle radiografie standard, in alcuni casi possono essere utili proiezioni oblique per la migliore visualizzazione del capitello.
La RMN è l’esame più sensibile per porre diagnosi.
Le fratture composte vengono trattate con un tutore rigido per circa 10 giorni.
L’inizio del trattamento riabilitativo è fondamentale, con una mobilizzazione cauta ma precoce, per il rischio, molto frequente, di rigidità.
Le fratture scomposte vengono spesso trattate incruentemente con uno splint per due settimane, seguite da mobilizzazione solo in flesso-estensione.
Successivamente, dopo controllo radiografico, viene effettuato il completamento della rieducazione. I risultati sono positivi nel 70% dei casi.

DISTORSIONE DEL POLSO
Il meccanismo traumatico più frequente è la caduta a terra sulla mano in estensione ed extrarotazione, che comporta uno stiramento delle strutture capsulari.
Ti presenterai a noi con un dolore tipicamente diffuso a tutto il polso e con gonfiore di discreta entità. Sono talvolta presenti cisti sul dorso del polso.
Il riposo con bendaggio e ghiaccio ed eventualmente un tutore, per 10 giorni circa, normalmente risolvono il dolore. Successivamente è necessario iniziare terapia fisica locale e recupero dell’articolarità e del tono-trofismo muscolare.
Per un recupero funzionale completo non vanno sottovalutati esercizi di propriocezione e coordinazione ed il recupero del gesto sportivo negli atleti.

FRATTURA OMERO DISTALE
Sono tipiche dell’infanzia ma si possono verificare anche nell’adulto. Sono causate per lo più da trauma
indiretto prodotto da una caduta sul braccio proteso in estensione o da trauma diretto.
Il dolore è intenso e diffuso a tutta l’articolazione. L’intensità del dolore impedisce qualunque movimento, se non una minima flesso-estensione.
Il medico ti prescriverà una radiografia; talvolta il sospetto di complicanze neurologiche o vascolari imporrà l’esecuzione di ulteriori esami quali l’elettromiografia o l’arteriografia.
Il trattamento conservativo in gesso è raro perché la rigidità post immobilizzazione del gomito ha un’incidenza molto alta e si preferisce quindi una precoce ripresa dell’articolarità dopo sintesi chirurgica.

DISTORSINE DITA
Le lesioni legamentose delle articolazioni falangee sono normalmente di 1° o 2° e colpiscono più frequentemente il 4° e 5° dito perché più vulnerabili. Sono le classiche insaccate che producono vivo dolore immediatamente, che diminuisce 2-3 minuti dopo il trauma, permettendo generalmente la ripresa dell’attività. La limitazione spesso è in funzione del grado di gonfiore articolare e la chiusura del pugno è impedita.
Troppe volte fratture misconosciute producono importanti rigidità articolari o precoci degenerazioni artrosiche. Per cui è sempre consigliato un controllo radiologico.
Il medico ti consiglierà un bendaggio di protezione per 7-10 giorni. Talvolta per necessità agonistica ci si limita ad ancorare il dito infortunato con quello adiacente.
L’immobilizzazione con stecca per almeno 3 settimane è da riservarsi per i casi di lesione di 3° grado, con instabilità di discreta entità; anche durante il periodo di immobilizzazione è comunque indicato utilizzare terapia fisica antalgica.
Alla rimozione della stecca si iniziano, il più precocemente possibile, esercizi di mobilizzazione articolare e rinforzo dei muscoli intrinseci della mano.

LUSSAZIONE GOMITO
Dopo la spalla il gomito è l’articolazione che si lussa più spesso, e nei bambini con meno di 10 anni è la più frequente in assoluto. Nella grande maggioranza le lussazioni di gomito sono posteriori e il 30-40 % si accompagnano a fratture.
Il meccanismo più comune che produce lussazione posteriore del radio e dell’ulna rispetto all’omero, è la caduta all’indietro sul braccio con il gomito flesso.
Il dolore è molto intenso in occasione del trauma ed è impossibile il movimento.
Nel sospetto fondato di lussazione con frattura è opportuno effettuare un esame radiologico.
Generalmente si interviene con la riduzione il più precocemente possibile e dopo la manovra di riduzione il gomito viene flesso a 90° e immobilizzato per circa 2 settimane.
In seguito è importante affrontare tutte le fasi della riabilitazione per il recupero funzionale completo, dal controllo del dolore e del gonfiore, al miglioramento dell’articolarità, della forza muscolare, e in seguito esercizi di coordinazione e la ripresa del gesto sport specifico.

FRATTURA SCAFOIDE
Le fratture dello scafoide sono le più frequenti tra quelle delle ossa del carpo (quasi il 90% del totale). Avvengono solitamente in seguito ad una caduta con la mano atteggiata in iperestensione e possono associarsi a lesioni dei piccoli legamenti che circondano lo scafoide e lo stabilizzano con le altre ossa, in particolare con l’osso semilunare.
In genere la frattura produce vivo dolore e una tumefazione spesso rilevante localizzata in prossimità della tabacchiera anatomica (quella piccola area triangolare alla base del pollice). Il dolore limita i movimenti su tutti i piani.
Per semplicità si considerano 3 tipi di fratture: prossimali, distali e istmiche.
La localizzazione influisce significativamente sulla scelta terapeutica e sulla prognosi a lungo termine. In sintesi, le fratture con tempi di guarigione più lunghi e più a rischio di complicanze sono quelle prossimali
perché l’apporto sanguigno avviene in senso disto-prossimale; è infatti dimostrata una netta superiorità di vascolarizzazione a carico dei 2/3 distali rispetto al terzo prossimale.
Il medico per fare diagnosi si basa sull’anamnesi e sulla la clinica; in genere la diagnosi del medico viene confermata da una radiografia del polso in proiezioni particolari per lo scafoide.
A volte una frattura può passare inosservata ad un primo esame radiografico; se persiste il sospetto clinico è opportuno ripetere l’esame radiografico dopo 15 giorni o effettuare subito una TAC per avere conferma della diagnosi.
Una diagnosi tardiva o un’immobilizzazione troppo breve sono le cause più frequenti di complicanze come osteonecrosi del polo prossimale e pseudoartrosi.
Il trattamento è in genere conservativo e consiste nel confezionamento di un gesso con pollice incluso da tenere 6 -10 settimane.
Le fratture prossimali invece si trattano chirurgicamente con osteosintesi attraverso una piccola vite cannulata (vite di Herbert) e immobilizzazione con tutore per circa 2 settimane.
Alla rimozione del gesso o del tutore (che avviene in seguito alla guarigione radiologica) è opportuno cominciare un ciclo di terapie riabilitative volte al recupero dell’articolarità e della forza della muscolatura intrinseca ed estrinseca della mano. Il programma terapeutico si completa con esercizi specifici di terapia occupazionale e recupero di gesti tecnici sportivi.

FRATTURA ULNA-RADIO
La frattura più frequente dell’estremo distale del radio è quella di Colles, tipica dopo caduta sulla mano atteggiata in iperestensione.
Il 60-70% interessa le donne in menopausa ed è tipica dell’osso osteoporotico.
Lo stesso meccanismo di caduta nel giovane determinerà più frequentemente la frattura dello scafoide e nel bambino le fratture del radio a “legno verde”.
È una frattura molto dolorosa con evidente deformità, e per sollevarti dal dolore ti prescriveremo dei farmaci (fans o anestetici locali).
La radiografia standard più eventuali proiezioni oblique risultano sufficienti per una diagnosi precisa. Talvolta è necessaria una elettromiografia per eventuali lesioni neurologiche associate.
Dopo un’opportuna terapia farmacologica per controllare il dolore, il trattamento consiste nel ridurre la frattura, con manipolazione o chirurgicamente, e stabilizzarla.
Frequenti sono le deformità residue, e durante l’immobilizzazione le sindromi compartimentali per gesso troppo stretto.
Alla rimozione del gesso, pur tutelando ancora il polso, puoi cominciare la rieducazione volta alla mobilizzazione di spalla, gomito e dita.
Dopo qualche giorno si comincia ad esercitare attivamente anche l’articolazione del polso e i muscoli dell’avambraccio.
Nonostante un corretto iter terapeutico il 20-30% di queste fratture risulterà instabile.

PATOLOGIE CRONICHE

EPICONDILITE
L’epicondilite è una tipica sindrome dolorosa che riconosce nella maggioranza dei casi una patogenesi da sovraccarico e colpisce frequentemente tennisti, golfisti, giocatori di baseball, schermidori.
All’inizio si avverte dolore solo durante l’attività sportiva, o alla palpazione sull’epicondilo laterale; successivamente la sintomatologia dolorosa si presenta anche a riposo e nella vita di tutti i giorni in semplici gesti quali dare la mano, sollevare una bottiglia o girare una maniglia.
La diagnosi è essenzialmente clinica. Il medico durante la visita ti sottoporrà a test clinici specifici.
Inoltre potrebbe richiederti un’ecografia muscolo tendinea o una risonanza magnetica (RMN).
Il trattamento di prima scelta è sempre conservativo.
In fase acuta ti verrà consigliato riposo per circa 20 gg dalla attività che si ritiene abbia prodotto la sintomatologia, terapia fisica locale accompagnata da esercizi di stretching e massaggio di scarico.
La ripresa graduale dell’attività sportiva potrà avvenire solo dopo rinforzo dei muscoli flessori e della muscolatura della spalla.
In caso di dolore cronico recidivante si possono aggiungere al trattamento anche le onde d’urto.

INTERVENTI CHIRURGICI

SINDROME DEL TUNNEL CARPALE
Questa sindrome si produce per un conflitto meccanico tra contenente e contenuto all’interno del canale del carpo.
Più precisamente il nervo mediano viene compresso contro il legamento traverso del carpo, generando deficit sensitivi e motori di entità variabile.
Esiste una forma primitiva (la più diffusa) dovuta ad una sinovite ipertrofica dei tendini flessori e una forma secondaria dovuta a malattie sistemiche (amiloidosi, artrite reumatoide, diabete mellito) o a esiti di fratture a carico del polso che consolidando hanno prodotto un restringimento del tunnel.
Prevale nettamente nel sesso femminile, in età fertile ed è spesso bilaterale.
Il fattore ormonale gioca un ruolo cruciale anche se non pienamente chiarito, e questo spiega la maggiore ricorrenza dei sintomi durante la gravidanza e in menopausa.
Nelle forme primitive i sintomi sono caratterizzati da formicolii tipicamente notturni con sensazione di addormentamento delle prime 4 dita.
Nelle secondarie è presente spesso anche il dolore che invece peggiora con il movimento e quindi è prevalentemente diurno.
La diagnosi si basa su test clinici specifici e su un esame elettromiografico per valutare il grado di compromissione del nervo. Possono essere utili altri esami nelle forme secondarie, a seconda del sospetto clinico (esami del sangue, radiografie, risonanza magnetica).
La prognosi è generalmente benigna con totale scomparsa dei disturbi della sensibilità nelle forme primarie. Il trattamento delle forme primarie è inizialmente conservativo e si basa sull’applicazione di terapie fisiche (Ultrasuoni e Laserterapia), sul rinforzo dei gruppi muscolari deficitari e su esercitazioni per il recupero della coordinazione fine. Nelle forme più resistenti la soluzione è chirurgica.

EPICONDILITE
Il trattamento chirurgico è da riservarsi solo ai casi invalidanti delle forme croniche persistenti.
Tutte le metodiche chirurgiche si prefiggono lo scopo di realizzare un allungamento delle strutture miotendinee.
Le tecniche più tradizionali sono a cielo aperto; ad esse si affianca una tecnica artroscopica più recente.
Dopo l’intervento si applica un tutore con molle per 2-3 giorni e dopo circa 10 giorni è importante iniziare il trattamento riabilitativo per la completa ripresa dell’articolarità.
Successivamente si procede al rinforzo muscolare e alla ripresa dell’attività sportiva che avviene dopo circa 50 giorni.

FRATTURA DEL CAPITELLO RADIALE
Tra le fratture del gomito, il capitello radiale risulta interessato nel 20% dei casi.
Questa frattura è generalmente causata da traumi indiretti, per caduta sull’arto superiore a mano iperestesa e gomito esteso.
Il dolore acuto può indurre una limitazione della articolarità e della forza.
Oltre alle radiografie standard, in alcuni casi possono essere utili proiezioni oblique per la migliore
visualizzazione del capitello.
La RMN è l’esame più sensibile per porre diagnosi.
Le fratture composte vengono trattate con un tutore rigido per circa 10 giorni.
L’inizio del trattamento riabilitativo è fondamentale, con una mobilizzazione cauta ma precoce, per il rischio, molto frequente, di rigidità.
Le fratture scomposte vengono spesso trattate incruentemente con uno splint per due settimane, seguite da mobilizzazione solo in flesso-estensione.
Successivamente, dopo controllo radiografico, viene effettuato il completamento della rieducazione. I risultati sono positivi nel 70% dei casi.

FRATTURA OMERO DISTALE
Sono tipiche dell’infanzia ma si possono verificare anche nell’adulto. Sono causate per lo più da trauma indiretto prodotto da una caduta sul braccio proteso in estensione o da trauma diretto.
Il dolore è intenso e diffuso a tutta l’articolazione. L’intensità del dolore impedisce qualunque movimento, se non una minima flesso-estensione.
Il medico ti prescriverà una radiografia; talvolta il sospetto di complicanze neurologiche o vascolari imporrà l’esecuzione di ulteriori esami quali l’elettromiografia o l’arteriografia.
Il trattamento conservativo in gesso è raro perché la rigidità post immobilizzazione del gomito ha un’incidenza molto alta e si preferisce quindi una precoce ripresa dell’articolarità dopo sintesi chirurgica.