RIABILITAZIONE ATM

La fisioterapia è costituita da un gruppo di azioni di supporto che vengono usualmente adottate in associazione con il trattamento causale e sono parte importante per il successo del trattamento in molte patologie dell’ATM. La maggior parte delle terapie fisiche rientrano in due categorie generali: i procedimenti tecnici e le tecniche manuali.

PROCEDIMENTI TECNICI
I procedimenti tecnici della fisioterapia consistono in una serie di trattamenti fisici che possono essere attuati sul paziente quali: tecarterapia, laserterapia, ultrasuoniterapia, tecarforesi (transdermica), fibrolisi, agopuntura.

TECNICA MANUALE
Le tecniche manuali sono trattamenti effettuati per la riduzione del dolore e delle disfunzioni. Queste tecniche si dividono in tre categorie: mobilizzazione dei tessuti molli, stiramento articolare e condizionamento muscolare.

a. Mobilizzazione dei tessuti molli: è utile in caso di dolore muscolare e si effettua tramite massaggi superficiali e profondi. Una leggera stimolazione dei nervi sensitivi cutanei inibisce il dolore; in tal modo, un massaggio leggero sui tessuti sovrastanti l’area del dolore può attenuarlo. Il paziente steso può essere istruito ad effettuare un automassaggio, invitandolo a ripeterlo al bisogno per ridurre il dolore. Il massaggio profondo può risultare più utile del massaggio superficiale per ridurre il dolore e ripristinare la normale funzione muscolare, va però effettuato da fisioterapisti esperti. Questo massaggio è utile per la mobilizzazione dei tessuti, per favorire l’irrorazione ematica e per eliminare i punti grilletto e spesso è più efficace se preceduta da una preparazione dei tessuti di 10-15 minuti mediante applicazione di caldo umido. il calore profondo tende a far rilassare i muscoli riducendo così il dolore e rafforzando l’effetto del massaggio profondo.

b. Mobilizzazione articolare: lo stiramento dell’ATM è utile per diminuire la pressione intraarticolare e aumenta il range dei movimenti articolari. Una gentile distensione dell’articolazione, può essere d’aiuto nel ridurre le adesioni temporanee e nella mobilizzazione del disco articolare. In alcuni casi, lo stiramento o distrazione articolare può anche essere utile nel gestire una dislocazione acuta del disco senza riduzione. Si pensa che lo stiramento passivo inibisca l’attività muscolare che tiene in tensione l’articolazione. La manovra di stiramento articolare si effettua posizionando il pollice nella bocca del paziente, a livello del secondo molare inferiore dal lato dove si desidera ottenere lo stiramento; con l’altra mano si stabilizza il cranio e si spinge energicamente il pollice verso il basso, mentre le altre dita della mano spingono la mandibola verso l’alto nella sua porzione anteriore (es. il mento). Lo stiramento viene mantenuto per parecchi secondi, per poi ritornare a riposo; si può ripetere diverse volte. Quando il problema è l’ipomobilità articolare, lo stiramento o distrazione viene abbinato alla manovra di traslazione manuale dell’articolazione. È importante notare che lo stiramento non dovrebbe procurare dolore, nel qual caso il clinico dovrebbe considerare il disordine di tipo infiammatorio e interrompere quindi la procedura di stiramento.

c. Condizionamento muscolare: consiste in un insieme di terapie fisiche il cui fine è il ripristino della normale funzione muscolare. Molte di queste tecniche comportano una terapia attiva per il paziente. Questa categoria comprende: distensione muscolare passiva, distensione muscolare assistita, esercizi di resistenza ed esercizi posturali.

• Distensione muscolare passiva: contrasta l’accorciamento del muscolo che contribuisce alla riduzione del flusso ematico e all’accumulo delle sostanze algogene responsabili del dolore. Spesso una distensione passiva lieve può essere utile nel ripristinare la normale estensione è il funzionamento del muscolo. Si dovrebbe istruire il paziente ad aprire lentamente è deliberatamente la bocca fino a quando sente dolore. Il dolore dovrebbe essere evitato perché potrebbe esitare in dolore muscolare ciclico. Talvolta, nei pazienti che hanno sofferto di dolore di tipo muscolare, è utile invitarli ad osservarsi allo specchio durante l’apertura della bocca così che possono pirla secondo un tragitto dritto e senza difetti o deviazioni. Si dovrebbero incoraggiare anche i movimenti di protrusiva e di lateralità purché all’interno di ranges che non suscitano dolore. In presenza di disordini intracapsulari una apertura dritta della bocca forse non è né possibile né desiderabile. Chiedere un paziente con una dislocazione del disco o con una incompatibilità strutturale di aprire secondo una traiettoria dritta può solo aggravare la condizione dolorosa. A questi pazienti si dovrebbe insegnare ad aprire quanto è permesso senza provocare dolore in modo da produrre la situazione di minor resistenza in una condizione di interferenza discale. Spesso i pazienti imparano un tragitto di apertura con deviazioni che è il migliore per evitare il problema strutturale. La modifica del modello non è prudente potendo far precipitare la situazione da asintomatica a sintomatica.
  La distensione muscolare passiva può servire anche per allenare il paziente a compiere movimenti atti a superare certe disfunzioni intracapsulari. Ad esempio il paziente, durante il movimento di apertura che provoca rumore articolare, spesso fa traslare il condilo in avanti prima della sua rotazione. In questo caso, gli si farà osservare il movimento allo specchio per aiutarlo ad anticipare la rotazione rispetto alla traslazione.
  
  
• Distensione muscolare assistita: ha lo scopo di rinormalizzare la lunghezza del muscolo e viene condotta mediante un trattamento leggero, intermittente e in graduale aumento, evitando di forzare improvvisamente e violentemente. Il paziente può
  collaborare cercando di attuare una distensione senza iperestendere o traumatizzare i tessuti. Se il trattamento e fatto da un’altra persona, il paziente va invitato a segnalare qualsiasi sensazione sgradevole. Alla comparsa di dolore va ridotta l’intensità di manovra. Questo tipo di trattamento è importante per il controllo del dolore miofasciale. La tecnica distensione muscolare assistita viene utilizzata anche dopo interventi chirurgici all’articolazione, in quanto si può presentare la possibilità che si formino delle aderenze o che il legamento intraarticolare possa sviluppare tessuto fibroso e anelastico che limita notevolmente l’apertura della bocca. Alcuni studi sostengono che l’attuazione di esercizi di stiramento dopo interventi chirurgici come l’artroscopia e l’artrotomia, siano utili per recuperare una buona apertura.Gli esercizi di stiramento muscolare aiutano anche ad aumentare il range di apertura nei pazienti con episodi di dislocazione permanente del disco senza riduzione.
  
  
• Esercizi di resistenza: questi esercizi sono basati sul concetto di rilassamento riflesso o inibizione reciproca. Quando il paziente cerca di aprire la bocca, i depressori della mandibola si attivano, mentre gli elevatori, che in genere si rilassa no lentamente,
  impediscono una caduta mandibolare brusca. Se i depressori incontrano resistenza, il messaggio trasmesso dagli antagonisti (elevatori) è di rilassarsi completamente. Si istruisce il paziente a porre il proprio pugno sotto il mento, aprendo la bocca contro questa resistenza. Questi esercizi sono ripetuti 10 volte per sezione, per 6 sezioni al giorno. Se stimolano dolore si devono interrompere.
  
  
• Esercizi posturali: nonostante sia accertato che disordini a livello cervicale sono strettamente correlati alla sintomatologia delle patologie dell’ATM, la correlazione esatta non è ancora ben chiarita. È certo che gli effetti del dolore riferito indotti
  dall’eccitazione centrale ne sono la causa principale. È stato prospettato che la postura del capo,del collo e delle spalle, contribuisce alla comparsa dei sintomi da patologie dell’ATM ma, nonostante la logica di questa ipotesi, la dimostrazione scientifica è ancora poco consistente. L’ipotesi della postura del capo in avanti è quella presa in maggior considerazione in quanto il paziente,in questa posizione, per vedere bene, sarebbe costretto a sollevare il capo e questa rotazione comporterebbe l’allungamento della muscolatura sovra e infraioidea e la chiusura dell’interspazio posteriore fra atlante e colonna vertebrale. È quindi presumibile che il mantenimento di questa posizione possa essere spesso causa di sintomatologia muscolare e cervicale. Per migliorare la postura cranio-cervicale sono stati proposti alcuni esercizi che, essendo semplici e non invasivi, dovrebbero essere estesi a tutti i pazienti con postura del capo in avanti.